藏卫办基层发〔2020〕1号

各地（市）卫生健康委：

在基层开展巡回诊疗，是自治区党委、政府提升基层卫生健康服务能力，解决我区基层卫生人员缺乏、医疗力量薄弱、群众看病就医困难的重要举措。 2019 年 4 月 26 日，经自治区人民政府同意，我委制定印发了《在基层开展巡回诊疗提升医疗服务保障能力的实施方案》（藏卫基卫发〔 2019 〕 70 号）（以下简称《实施方案》），并在那曲市召开启动会，对基层巡回诊疗工作进行全面安排部署。按照《实施方案》要求， 2019 年先在昌都市、那曲市和阿里地区的 10 县 96 个乡镇开展基层巡回诊疗试点工作， 2020 年在全区范围内实施。为顺利在全区内推行基层巡回诊疗工作，现将相关事宜通知如下。

一、提高思想认识

基层巡回诊疗工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，落实“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，把健康融入所有政策，人民共建共享”新时代卫生与健康工作方针。各级卫生健康行政部门要增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，充分认识做好基层巡回诊疗工作的重要性，鼓足干劲、务实作风，切实抓好工作落实，确保工作取得实效。

二、落实工作保障

各级卫生健康行政部门 要分级负责，按照《基层巡回诊疗工作手册（试行）》要求，建立完善领导机制和工作机制； 积极与财政部门沟通，调整支出结构，加大投入，做好经费保障；充分利用现有医疗资源，整合车辆和设备，提升服务能力和效率。

三、做好活动部署

2020 年 2 月 28 日前，各地（市）卫生健康行政部门要根据自治区《实施方案》分别制定各自实施方案，并报自治区卫生健康委备案； 3 月底前，进行动员部署，并组建巡回诊疗责任团队； 4 月起，全面开展巡回诊疗工作。

四、其他要求

各地（市）卫生健康委每月上报一篇简报，每季度上报工作小结，对工作中存在的困难和发现的问题及时向自治区卫生健康委基层卫生健康处反馈。（邮箱： xzjwc2015@163.com ）

附件： 《基层巡回诊疗工作手册（试行）》

自治区卫生健康委 办公室

2020 年 1 月 10 日

西藏自治区卫生健康委办公室 2020 年 1 月 10 日印发

附件

内部资料

注意保存

基层巡回诊疗工作手册

( 试行）

西藏自治区卫生健康委员会

20 20 年 1 月

目  录

1. 工作目标 ………………………………………………… 1

二、工作原则 ………………………………………………… 1

三、团队组建 ………………………………………………… 2

四、服务模式 ………………………………………………… 5

五、服务内容 ………………………………………………… 6

六、服务流程 ………………………………………………… 8

七、风险防控 ………………………………………………… 11

八 、工作制度 ………………………………………………… 12

基层巡回诊疗工作 以人民健康为中心，面向家庭，以维护和促进整体健康为方向，把 健康体检、家庭医生签约服务、 基本公卫、优质服务基层行、健康扶贫、组团式援藏等惠民政策和服务团队 进行 有机串联 ， 为群众提供长期签约式服务，有利于转变医疗卫生服务模式，推动我区医疗卫生工作重心下移、资源下沉，让农牧民群众拥有“健康守门人”，增强群众对卫生健康服务的获得感、安全感和幸福感，为实现分级诊疗奠定扎实基础。 为进一步优化工作机制，提升基层巡回诊疗的服务质量和效率，确保工作取得新成效，现结合实际，制定本工作手册。

一、工作目标

坚持农牧区人口巡回诊疗服务 全覆盖，进一步强化“县 + 乡 + 村”基层巡回诊疗责任团队建设，夯实工作职责，丰富服务内涵，提升基层医疗卫生服务水平，发挥健康“守门人”作用，促进分级诊疗全面落实，落实“三个一批”分类管理，提升群众健康素养，降低因病致贫返贫风险，促进“健康西藏”建设，助力全面小康社会建设。

二、工作原则

( 一 ) 与县域综合医改相结合。 县级指导人员全部安排到医共体内的基层卫生院，与巡回诊疗责任团队形成任务、责任和利益共同体。

( 二 ) 与公共卫生工作相结合。 巡回诊疗责任团队提供国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务，实现公共卫生工作的提质增效。

( 三 ) 与基层能力提升相结合。 促进县级优质资源下沉基层，发挥“传、帮、带”作用，加强业务培训，提高技术水平 ；开展优质服务基层行活动，逐步提升基层医疗卫生机构服务能力和服务质量 。

( 四 ) 与分级诊疗制度建设相结合。 逐步形成 基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

（五） 与对口帮扶相结合。 充分发挥组团式县（区）三级医院对口援藏大后方优势，协助开展巡回诊疗中发现的危急重症及疑难杂症的判别、治疗工作。对需要到区外“组团式”援藏省市大病救治定点医院救治的，协调大后方定点救治医院，开通绿色通道，优先安排救治。

三、团队组建

（一）主体责任。 各地（市）卫生健康委 要负责辖区内医疗卫生资源的统筹协调，督促、指导各县（区）基层巡回诊疗工作高质量开展； 各县（区）卫生健康委承担县域内基层巡回诊疗工作的主体责任，负责资源协调、团队组建、制度保障等工作。

（ 二 ）组建方式及职责。 巡回诊疗责任团队（家庭医生签约服务团队，下略）由 1-2 名县（区）级医院医生 、 1-2 名乡镇卫生院（或社区卫生服务中心，下略）医生、 2 名乡村医生（或社区卫生服务站医生，下略）组成，每个团队明确 1 名负责人，包干 1-2 个乡，团队之间，彼此协作，共同完成基层巡回诊疗工作，具体职责分工如下：

1. 县级指导团队。 各县级公立医院要成立基层巡回诊疗专家组（确定一名援藏专家为小组成员，实施动态调整） , 负责指导辖区巡回诊疗服务工作。县级公立医院确定一名科主任或者 中级 以上人员担任该县级指导团队队长。负责对该县巡回诊疗团队县级指导人员进行管理和合理分工，每季度对乡、村医务人员进行一次急诊急救、三基知识、中（藏）医适宜技术、健康教育、慢病管理、健康扶贫政策等方面的业务培训；监督检查巡回诊疗服务到位情况，对各巡回诊疗团队工作开展情况进行综合评价；每季度听取各巡回诊疗团队工作情况汇报，传达健康扶贫政策并全面检查巡诊服务和问题整改情况；每年进机关、进学校开展 两 次 健康教育 和 健康管理、传染病防治等内容的讲座。

2. 县级指导人员。县级公立医院选派一名医生 任巡回诊疗团队队长，履行本团队管理职责，原则上 1 乡 1 人。协调县级医院医疗资源，负责服务对象 按照转诊程序 在县级或以上医院（对口帮扶医院）就诊的沟通联络，联系本院专科医生对大病、慢病患者治疗和康复指导，监督慢病患者管理效果，乡、村医疗卫生机构与县级医院的对接，与乡村医生建立一对一帮扶关系，与帮扶责任人建立联系机制，对本队巡回诊疗团队成员、乡卫生院和村卫生室规范管理进行指导。

3. 乡级责任团队医生。 在乡镇卫生院医生中确定一人为本团队的联络员，负责团队日常事务的管理。乡级医生主要负责医疗救治、联系转诊、随访服务和个体化健康教育工作，负责对村级医生进行医疗业务、公共卫生工作指导，督促团队开展基层巡回诊疗工作。

4. 村级责任团队医生。 村医为巡回诊疗服务第一联络人，全面掌握家庭成员健康状况，负责督促、指导巡诊服务对象主动接受健康教育、健康管理，进行常见病诊治等工作。按期完成公共卫生服务项目，负责配合做好健康扶贫政策宣传、组织动员、了解家庭成员基本信息 ( 含外出人员 ) 等工作。

（ 三 ）团队工作制度。 服从 各县（区）卫生健康行政部门机构统一管理，严格执行各项规章制度。

1. 公示制度。公示团队成员姓名、照片、联系方式、分工，监督机构及投诉电话，主动接受监督。公示信息栏在各乡镇卫生院、村卫生室显眼位置张贴。

2. 建立 团队协作机制。 通过建立团队微信群等方式加强团队协作和服务对象信息共享，做到巡回诊疗服务无缝衔接，最大程度确保服务效果。提升团队服务能力，增强服务对象依从性，逐步实现以基层巡回诊疗团队为基础的分级诊疗。

3. 加强与县级卫生健康部门的联系，联合制定基层巡回诊疗工作计划。

4. 建立定期工作会议、病例讨论、质量控制和学习培训制度，规范服务流程和工作记录，提高服务质量。

5. 制定出诊、转诊、会诊和结果追踪制度，巡诊着装、设备、服务项目、医疗风险控制制度，确保医疗安全。

6. 制定投诉处理和满意度调查等其他制度。

四、服务模式

采取“家庭签约、分类管理、团队服务” 为主 的契约化服务模式，向群众提供基层巡回诊疗服务。

（一）家庭签约。 根据服务半径和人口划分签约服务区域， 结合家庭医生签约服务工作， 以家庭为单位进行团队签约，签约周期不少于 1 年，期满后可续约或选择其他团队签约，续约需签字确认。每个团队签约 人 数不宜超过 600 户 。

（二）分类管理。 基层巡回诊疗团队根据签约对象人员构成和健康综合评估情况，结合签约居民健康需求进行分类管理，优先做好老年人、孕产妇、儿童、残疾人、困难群众等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者的服务工作。

（三）团队服务。 基层巡回诊疗服务以团队巡诊服务的形式提供医防融合、综合连续的医疗卫生服务。

1. 以基层巡回诊疗团队为基础，专业公共卫生机构技术人员为补充，向签约居民提供“县 + 乡 + 村”的层级化团队服务。

2. 每所乡镇卫生院根据自身情况和地理位置 至少 与 1-2 家 县 医院签订双向转诊协议，建立纵向协作和双向转诊关系，为巡回诊疗服务提供技术保障。

3. 服务半径较大、对象较多的基层医疗卫生机构，鼓励在乡镇卫生院内设立基层巡回诊疗团队工作室，配备一定的服务设施，方便签约居民就近接受服务。

五、服务内容

（一）分类管理服务内容。 大病集中治疗： 重点了解治疗后情况，有针对性的进行康复指导和健康知识及扶贫政策宣传普及，治愈病人按流程退出，需要转为慢病的按慢病签约服务要求进行服务。 慢性病病人： 根据不同病种进行有针对性的健康指导、健康扶贫政策和其他健康知识宣传普及。 重病兜底（人文关怀）： 有针对性的开展健康教育，宣传健康扶贫政策。重点进行健康、心理疏导。 普通居民 （包含僧尼、学生和驻村工作队） ： 开展健康教育 宣传健康扶贫政策 解读，以及 常见病、多发病及季节性疾病的预防和保健。

（二）基础服务内容。

一是 按照国家基本公共卫生服务项目要求，规范提供基本公共卫生服务 ，并重点围绕以下内容进行：

1. 对 60 岁及以上老年人每年提供体格检查 1 次、提供常规辅助检查（含血常规、尿常规、血糖、肝功、肾功、血脂、心电图、腹部 B 超） 1 次，告知体检结果并提供健康状况评估，随访时对其生活方式进行指导；

2. 对高血压患者每年提供健康体检 1 次，随访时进行健康指导；

3. 对Ⅱ型糖尿病患者每年提供健康体检 1 次，随访时进行健康指导；

4. 对结核病患者开展结核病筛查，对疑似患者转诊，对确诊患者督导服药和随访管理；

5. 对孕早期孕妇建立《 母子健康 手册》并提供孕妇健康状况评估 1 次，为孕中期孕妇提供产前随访，督促孕晚期孕妇 住院 分娩， 对具有妊娠危险因素、妊娠禁忌症或严重并发症及高危的孕妇进行及时转诊， 为产妇分娩后一周内进行访视，为产后 42 天产妇进行健康检查 1 次， 开展孕产妇全程追踪与管理的指导工作， 提供避孕节育措施知情选择告知；

6. 对 0-6 岁儿童建立预防接种证并进行常规预防接种管理，为出生 7 天新生儿提供家庭访视 1 次，为满月新生儿提供健康管理服务 1 次，为 0-3 岁婴幼儿提供健康管理服务 8 次，为 4-6 岁儿童提供健康管理服务 3 次 ，服务内容包括婴幼儿喂养、患病情况、营养及生长发育、眼、口腔保健及视力检查；

7. 对严重精神障碍患者提供 1 次全面健康评估，每月进行随访并进行健康指导，每年在患者病情允许的情况下进行体格检查 1 次；

8. 对辖区人群宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能》（健康素养 66 条）。督促和指导乡镇、村级开展健康教育工作；

9. 在开展高血压、糖尿病、结核病、重症精神障碍规范管理的基础上，依托家庭医生签约服务，为患者脑血管病、冠心病、慢阻肺、风湿病、关节炎、重型老年慢性支气管炎等慢性病及患有地方性疾病的贫困人口制定个性化健康教育处方；

10. 进行爱国卫生指导。

二是 规范建立家庭成员个人健康档案，提供健康咨询服务。基础服务内容服务费用由公共卫生经费承担，居民个人不再另行缴费。

（三）个性化服务内容。 一是 提供有针对性的健康管理。依据签约居民个人健康状况，制定“一户一档，一人一策，一病一方”的个性化健康管理方案，按照方案提供健康指导、咨询服务和规范就诊建议。 二是 基于医疗安全前提下，上门提供一般诊疗服务。服务项目按照现行医疗服务价格标准收费，费用可纳入基本医保报销。 三是 其他个性化服务。如：藏（中）医适宜技术；代办签约居民各项医保结算服务；代购慢性疾病患者药品；帮助联系上级医院病床，并协助办理转诊手续。个性化服务要坚持自愿、知情、自费的原则。

六、服务流程

（一）集中宣讲。 巡回诊疗团队应结合当地卫生服务水平及辖区居民主要健康问题，因地制宜地开展巡回诊疗服务政策宣讲工作。充分利用各种信息传播媒介，提高居民知晓率和利用率，准确把握宣传口径，让居民理解现阶段巡回诊疗服务的内涵与标准，合理引导居民预期，有序组织居民参加巡诊服务。

宣讲的地点可以在基层医疗卫生机构人流集中的公共场所（社区活动中心、购物中心 / 超市、广场、小区、大型企事业单位等）。

宣讲主题应 结合“讲党恩爱核心、讲团结爱祖国、讲贡献爱家园、讲文明爱生活”等主题教育活动，确定每次活动主题，以农牧民群众、青少年学生、寺庙僧尼为教育主体，由点带面，全面铺开，加大工作宣传，增强活动吸引力、号召力和影响力。

宣讲的内容应包括基层巡回诊疗服务的目的、服务内容、居民的权利和义务、服务费用等。

宣讲的形式可以灵活多样，采取宣讲会、视频、宣传册页、小品短剧等。宣讲后设置答疑和咨询环节，或公布团队咨询联系方式。

基层医疗卫生机构应为巡回诊疗团队开展签约宣讲服务提供相应的物料、协助联系场地，协调街道办事处、派出所、小区物管等相关部门。

（二）个体化宣讲。 在日常巡回诊疗服务工作中，应尽量抓住基本医疗、预防接种、妇幼保健、健康体检、健康教育等机会，结合居民个体健康需求向居民宣讲基层巡回诊疗服务 ， 并提供相关咨询和答疑。

( 三 ) 入户随访。 巡回诊疗团队医生自我介绍 ( 单位，姓名 )→ 询问家庭成员健康状况→治疗路径规范指导→按照“一病一方”健康教育→核实医疗保障政策落实情况→宣传健康扶贫政策→按国家基本公共卫生服务项目规范对家庭成员中重点人群进行随访服务→指导家居环境卫生整治及健康生活方式→填写巡回诊疗手册并签字。

( 二 ) 到村服务。 了解村卫生室运转情况，签约服务工作、大病和住院贫困患者情况等→指导规范村卫生室管理→检查药品 三统一 执行情况→对村医进行业务指导和交流→根据情况开展集中健康教育和义诊→开展入户随访工作。

( 三 ) 到乡镇服务。 了解乡镇卫生院运行情况→开展针对性业务指导→查看健康扶贫资料，交流签约服务工作→开展入户随访工作。

( 四 ) 慢性病患者。 高血压、糖尿病等慢性病患者随访流程：乡村医生测量血压、血糖等→询问用药和病情恢复情况→评估治疗效果→将效果不好的患者病情和用药情况报告团队内上级医生→上级医生调整用药方案并指导开具处方→患者在村卫生室购买药品持续治疗→定期随访。

( 五 ) 出院患者随访。 本县县级医院就医出院患者：患者出院后，医院按本院流程进行 1 次出院随访→医院将患者情况和主治医生告知县级指导人员→县级指导人员将患者住院情况短信告知团队成员→巡回诊疗团队定期进行随访。

县外医院就医出院患者：患者出院后回本县一站式窗口报销→医院将信息反馈给县级指导医生→县级指导医生将信息告知团队成员→乡镇级医生在 2 周内进行电话随访，对恢复效果不好的，必要时联系县级指导医生或者县外医院主治医生进行随访指导→巡回诊疗团队定期随访。

( 六 ) 巡回诊疗服务过程记载。

1. 入户服务过程记载。 入户填写巡回诊疗服务手册，由户主保存。填写内容针对服务对象，提出精准化的健康指导，如：身体一般情况、健康教育指导情况、政策宣传情况、住院费用报销详细情况等，不能用标题带过。

2. 到乡镇、村工作的过程记载。乡镇卫生院和村卫生室分别建立“基层巡回诊疗工作记录本”，主要记录上级团队医生对乡镇卫生院、村卫生室业务指导、规范管理等情况。县乡团队医生如实填写工作过程，村医签字确认；按医共体建设相关要求收集到乡镇、村的培训资料；按照基本公共卫生服务项目规范收集健康知识讲座资料。

七、风险防控

（一）基层医疗卫生机构向居民宣传巡回诊疗服务时，应准确传达团队服务的理念、服务方式，引导居民正确理解服务的内涵和意义，巡回诊疗团队医生不是私人医生，团队医生非巡诊时间出诊需提前预约，并非随叫随到。

（二）巡回诊疗团队签约服务协议应明确界定签约双方的权利、义务和责任，明确签约服务的内容、方式以及除外责任。

（三）对首次签约居民应进行访谈、体检和健康评估，建立居民健康档案，对既往病史、家族遗传病等情况应给予高度重视。

（四）严禁团队医生向居民推销保健品、药品以及其他非协议约定的服务，团队医生随身药箱应备有常用、急救药品和简易抢救设备，随身药箱携带药品应登记造册，确保用药安全，实现药品可追溯。

（五）团队医生提供电话咨询服务，应向居民告知每天方便接听电话的时段，对无法当时解答的问题应及时记录，并在方便时回复。

（六）向居民提供门诊、随访、上门服务、电话和网络平台咨询等服务应及时、有效和规范，并做好记录。对不履行签约服务或服务时不配合的，应记录原因、签字确认，做到痕迹化管理。

（七）鼓励基层医疗卫生机构为团队医生购买医疗责任保险，缓解执业压力。

八 、 工作制度

( 一）会议制度。 各地（市） 、县（区） 卫生健康委要成立基层巡回诊疗领导小组办公室，明确工作职责和任务，领导小组办公室及各相关科室根据工作进展情况召开相关会议，定期研究、总结、安排基层巡回诊疗工作。

（二）信息报告制度。 各地（市）、 县（区）要紧盯工作进展，每月至少报送一篇信息，每季度上报工作阶段性进展情况及存在的问题与建议，自治区卫生健康委将根据各地（市）上报情况，采集汇编，定期通报 ，研究解决 。

（三）业务培训制度。 各县（区）卫生健康委要定期组织巡回诊疗业务工作培训，每年培训次数不少于 2 次，培训要做到有计划、有方案、有记录。

（四）工作通报制度。 领导小组办公室制定基层巡回诊疗工作评估手册，评估采取数量与质量相结合、定量与定性相结合、全面评估与重点评估相结合的方法，定期进行效果评估，全面掌握基层巡回诊疗工作进展情况，加强规范管理和质量控制。对评估中发现的问题要记录在案，设定整改时限，跟踪整改效果。自治区卫生健康委将根据地（市）工作报送情况及督促检查情况定期通报各地（市）工作进展。

（五）表彰制度。 地（市）卫生健康委每 半年 评选 3 个优秀基层巡回诊疗团队进行 表彰 ，并作为评优树模和职称晋升聘任的优先条件之一。 自治区卫生健康委每年从地（市）推选的优秀基层巡回诊疗团队中选取 7 个团队进行表彰。

附件： 1. 基层巡回诊疗登记本（模板）

2. 基层巡回诊疗责任团队公示牌

3. 全区基层巡回诊疗优秀责任团队申报表

附件 1

基层 巡回诊疗登记本 （模板）

巡诊时间： 年 月 日至 年 月 日

巡诊人员：

服务对象：

巡诊 内容（具体内容，不能以标题代替，可附页） ：

巡回出诊图片信息：

基层 巡回诊疗 团 队 队 长（签字确认）：

附件 2

XX 县 XX 镇 XX 村基层巡回诊疗责任团队公示牌

县级医生

（照片）

姓名联系方式

县监督电话：

乡镇级医生

（照片）

乡镇级公卫

（照片）

姓名联系方式

姓名联系方式

村医

（照片）

村医

（照片）

姓名联系方式

姓名联系方式

附件 3

全区基层巡回诊疗优秀责任团队申报表