本组8例Mayo Ⅲ 级IVCTT患者手术均顺利完成, 无术中死亡病例。术中及术后资料见 表2 。行开放肾癌根治性切除加下腔静脉癌栓取出术者5例, 行腹腔镜下肾癌根治性切除加下腔静脉癌栓取出术者3例。病例1及病例7两例患者行经后腹腔途径联合经腹腔途径腹腔镜手术顺利, 无中转开放。病例3术中发现癌栓侵犯腔静脉壁, 腹腔镜下切除部分腔静脉壁困难, 遂中转开放手术。手术时间272~567 min, 平均(370.3± 101.6) min。下腔静脉阻断时间17~55 min, 平均(41.0± 12.1) min。术中出血量200~3 000 mL, 平均(1 181.3± 915.7) mL。术中输注悬浮红细胞者5例, 输入量800~2 000 mL, 平均(850.0± 783.8) mL。术中输注血浆者3例, 输入量400~1 000 mL。术后住院时间9~23 d, 平均(14.1± 4.0) d。8例患者中4例因术中发现癌栓侵犯下腔静脉壁而行下腔静脉壁切除术。8例患者术前血肌酐值60~101 μ mol/L, 平均(76.4± 15.3)μ mol/L, 术后1周血肌酐值74~127 μ mol/L, 平均(100.8± 21.1)μ mol/L。术后组织病理检查诊断为肾透明细胞癌(renal clear cell carcinoma, RCC)6例, 肾乳头状腺癌(papillary adenocarcinoma)1例, Fuhrman分级为Ⅲ 级6例、Ⅳ 级1例, 尤文肉瘤(Ewing’ s sarcoma)1例。

表2

Table 2

表2(Table 2)

表2 Mayo Ⅲ 级下腔静脉癌栓患者术中及术后资料 Table 2 Intraoperative and postoperative data of patients with Mayo grade Ⅲ tumor thrombus No. of patient Operation method Operation time/min Inferior vena cava blocking time/min Resection of the IVC wall Blood loss/ mL RBC trans- fusion/ mL Plasma trans- fusion/mL Hospital stay/d Postoperative serum creatinine Pathological types Tumor grade Perioperative complications Follow- up/ month Current status 1 L 457 50 Yes 600 800 0 14 99 RCC 3 Edema of scrotum 24 Alive, pulmonary nodules 2 O 387 45 No 1 500 1 200 0 12 74 RCC 3 VTLL 18 Alive, NED 3 L 567 45 Yes 800 0 0 13 127 PA 4 VTLL 18 Alive, NED 4 O 337 40 No 3 000 2 000 1 000 23 95 RCC 3 Chylous fistula 12 Alive, NED 5 O 272 30 No 1 550 1 200 400 14 94 RCC 3 - 10 Alive, NED 6 O 290 46 Yes 1 500 1 600 1 000 15 127 RCC 3 VTLL 3 Alive, NED 7 L 278 17 No 200 0 0 9 74 ES - - 3 Alive, NED 8 O 374 55 Yes 300 0 0 13 116 RCC 3 VTLL 2 Alive, NED L, laparoscope; O, open; RBC, red blood cells; RCC, renal clear cell carcinoma; PA, papillary adenocarcinoma; ES, Ewing’ s sarcoma; VTLL, venous thrombosis of lower limb; NED, no evidence of disease; IVC, inferior vena cava.

表2 Mayo Ⅲ 级下腔静脉癌栓患者术中及术后资料 Table 2 Intraoperative and postoperative data of patients with Mayo grade Ⅲ tumor thrombus

本组8例患者中, 5例发生术后早期并发症, 均为Clavien Ⅱ 级并发症。发生乳糜漏1例, 予饮食控制及皮下注射生长抑素后治愈; 发生下肢静脉血栓4例, 其中小腿肌间静脉血栓3例, 予低分子肝素治疗后好转, 1例发生右侧股总静脉、股浅静脉、腘静脉、胫前静脉、大隐静脉、小腿肌间静脉血栓, 予低分子肝素治疗后好转。未见术后大出血、肾周脏器(如肝、脾、胰腺、胃肠道)损伤、胸膜损伤、肺栓塞、死亡等严重并发症。8例患者均获随访, 随访时间2~24个月, 平均11.3个月。术前未发现远处转移的7例患者中出现远处转移1例, 为肺转移。

肾癌是常见的泌尿系统恶性肿瘤, 约占成人恶性肿瘤的2%~3% ^{[ 6 ]} 。未经治疗的肾癌合并下腔静脉癌栓患者自然病程短, 预后差, 其中位生存时间约5个月, 1年内肿瘤特异性生存率约29% ^{[ 7 ]} 。积极的外科手术是大多数肾癌合并IVCTT患者的最佳治疗办法。与Ⅱ 级或Ⅱ 级以下癌栓相比, Ⅲ 级静脉癌栓延伸范围广, 手术技术难度较大。

患者可因B超检出肾占位而初次就诊, 大多数患者可伴有肿瘤侵犯相关症状(如腹痛、血尿)、全身症状(副肿瘤综合征、乏力、体重减轻), 继发静脉阻塞相关症状(下肢水肿、急性精索静脉曲张、腹水、肺栓塞)等 ^{[ 8 ]} 。腹部、胸部增强CT和/或MRI有助于评估肿瘤的位置、直径、局部侵犯范围, 同侧肾上腺的受侵或转移情况, 癌栓长度, 癌栓是否侵犯腔静脉壁等 ^{[ 9 ]} 。在预测癌栓等级的准确性方面, CT等影像学表现与最终术后病理的一致率达到84%~96% ^{[ 10 ]} 。本组8例患者术前CT或MRI提示癌栓顶端达肝内下腔静脉膈肌以下水平(Mayo Ⅲ ), 术中所见及术后组织病理检查均证实为Mayo Ⅲ 级癌栓, 故认为CT等影像学能够较准确预测癌栓等级。

Mayo Ⅲ 癌栓患者术前准备工作比较重要。对于50岁以上合并Mayo Ⅲ 癌栓的患者, 术前需要和肝胆外科、麻醉科、胸外科、血管外科等科室充分沟通, 共同讨论并制定手术方案。术中为了充分显露肝后下腔静脉及肝静脉, 可能需要切断肝相关韧带, 游离并翻开肝脏。如术者缺乏相关解剖学知识或肝游离手术经验, 则应邀请肝胆外科医师参与术前讨论及术中操作 ^{[ 11 ]} 。本组患者术前均行超声心动图明确不合并心房癌栓, 并通过术中超声探查腔静脉内癌栓上极。如发现癌栓侵入膈肌以上的下腔静脉内或右心房, 则需要心胸外科与麻醉科合作, 此类患者通常需要心肺分流术、深低温停循环术或静脉转流等辅助技术。

开放根治性肾切除加下腔静脉癌栓取出术是治疗肾癌合并下腔静脉癌栓的传统而有效的治疗方法。随着腹腔镜技术的提高, 对于少数Mayo Ⅲ 级的下腔静脉癌栓我们也采用了腹腔镜技术。腹腔镜术式创伤小, 术后恢复快, 术中气腹的建立可以一定程度上减少侧支血管出血。腹腔镜术式的选择:(1)通常适用于肝后下腔静脉癌栓长度较短的患者, 在显露肝后下腔静脉后可轻轻向下挤压癌栓头, 通过“ 挤牛奶” (milking)方式使癌栓降级, 简化手术; (2)术前腹部MRI扫描未见癌栓侵犯腔静脉壁者, 腹腔镜下切除部分腔静脉壁存在技术难度, 本组中1例患者术中发现癌栓侵犯腔静脉壁, 遂中转开放手术; (3)术者应有娴熟的腹腔镜操作技巧, 尤其是血管缝合技巧。我们认为对腹腔镜技术的追求不能以损害疗效为代价, 对于Mayo Ⅲ 级下腔静脉癌栓必要时应首选或适时中转开放手术。

有研究认为术前辅助靶向治疗可降低局部晚期肿瘤分期, 方便手术切除, 改善患者预后 ^{[ 9 ]} , Cost等 ^{[ 12 ]} 的研究发现, 癌栓顶端中位下降的距离为1.5 cm, 有1例患者由Ⅳ 级癌栓降低为Ⅲ 级癌栓。关于术前辅助靶向治疗对癌栓的影响, 各文献报道差异较大, 癌栓顶端下降者占5%~44%, 稳定不变者占28%~91%, 癌栓进展者占5%~28% ^{[ 13 ]} 。目前尚缺乏高等级证据支持取栓术前肿瘤靶向药物的应用, 因此术前新辅助靶向治疗多应用于临床试验。本组患者术前未行新辅助靶向治疗。

本组患者术前未放置下腔静脉滤网。有学者认为, 滤网可捕获术中脱落的下腔静脉癌栓, 从而预防肺栓塞的发生, 但滤网本身可以增加手术取栓时的复杂性, 在阻断癌栓上方的下腔静脉时增加手术难度 ^{[ 14 ]} 。癌症患者的高凝状态可导致在滤网上重新形成血栓, 增加发生围术期并发症的可能性, 故不常规放置。我们预防癌栓脱落的经验是:(1)在血管阻断前术中减少对下腔静脉癌栓的触碰挤压。(2)在血管阻断时, 按照首先阻断肾静脉下方下腔静脉, 其次阻断左肾静脉, 再次阻断肝动脉和门静脉, 最后阻断肝后下腔静脉的顺序进行。(3)若癌栓顶端超过下腔静脉切口上方, 插入气囊尿管直至摸到其尖端已超过癌栓顶端, 充盈气囊并轻柔向下牵拉以取出瘤栓。(4)取出癌栓后, 远端暂时开放血流以冲出可能残留的癌栓, 用肝素生理盐水冲洗后, 再缝合下腔静脉壁。(5)松开阻断时, 按照先松开左肾静脉阻断, 其次松开远端下腔静脉阻断钳, 最后松开近端下腔静脉阻断钳的逆向顺序进行。本组8例患者手术均顺利完成, 无术中发生癌栓脱落或肺栓塞者。

本组患者术前亦未行肾动脉栓塞术。有学者认为肾动脉栓塞术可以在肾切除术时减少出血, 节约手术时间, 但是需要警惕患者发生梗死后综合征。肾梗死后, 患者可能出现发热、寒战、腹痛、乏力、血尿、高血压、低钠血症等表现, 这些不良反应的发生率为74%~89%, 大多为自限性 ^{[ 15 ]} , 但梗死后肾功能不全或肠梗阻可延迟预期手术长达14 d ^{[ 16 ]} 。

与Ⅱ 级或Ⅱ 级以下癌栓相比, Ⅲ 级静脉癌栓延伸范围广, 手术技术难度大、出血多。本组8例患者术中平均出血量(1 181.3± 915.7)mL。术中出血量增多原因如下:(1)癌栓阻塞下腔静脉后, 肾脏静脉侧支循环变丰富, 这些曲张静脉壁薄、内压高, 在游离肾肿瘤、淋巴结及下腔静脉时出血会增多。(2)用剪刀剪开下腔静脉壁后可导致出血, 这可能和血管阻断不完全有关, 应重新检查并进行再次阻断。术中为充分显露肝后下腔静脉及肝静脉, 需切断肝圆韧带, 左、右三角韧带, 矢状韧带及冠状韧带, 游离并向左翻开肝脏, 良好的肝后下腔静脉暴露是血管完全阻断的重要基础。(3)松开阻断后出血可能与下腔静脉切口缝合不完全有关, 我们采用血管线连续缝合下腔静脉壁, 应仔细检查管壁漏血口并予以缝合。(4)本组8例患者在2014年10月至2016年9月完成, 时间上存在学习曲线, 手术的熟练程度可一定程度上缩短手术时间、减少出血量等。(5)虽然开放手术普遍应用于Ⅲ 级癌栓, 但手术切口大、创伤大可一定程度上增加出血量。腹腔镜手术或机器人辅助腹腔镜手术对解剖层次的辨认更准确, 术者操作的准确度更高, 术中出血相对减少。本组患者术中输注悬浮红细胞者5例, 输入量800~2 000 mL, 术中输注血浆者3例, 输入量400~1 000 mL。术前应根据患者基础血红蛋白值及手术大小常规备血1 200~2 000 mL。术前与术中应与麻醉科充分沟通, 术中关注患者出血量、尿量, 充分补液, 维持血液动力学的稳定, 尽可能减少肝、肾等重要脏器的缺血时间。

肾癌合并下腔静脉癌栓的外科治疗目标是完全切除所有肿瘤负荷, 这还涉及下腔静脉壁切除术及腹膜后淋巴结切除术。本组8例患者中4例患者因术中发现癌栓侵犯下腔静脉壁而行下腔静脉壁切除术。下腔静脉壁受侵是疾病复发、预后不良的危险因素 ^{[ 17 ]} , 术中应完整切除受侵的下腔静脉壁组织。术中可将切除掉的受累血管边缘送冰冻组织病理检查。Abel等 ^{[ 18 ]} 发现47例下腔静脉壁切缘组织阳性的患者与209例切缘组织阴性的患者, 中位无肿瘤复发生存率分别为22.1个月与70.2个月, 切缘阳性者复发率明显增高。

下腔静脉癌栓术后早期并发症约为15%~78% ^{[ 19 ]} 。本组8例患者中, 5例发生术后早期并发症, 发生下肢静脉血栓4例。手术创伤大、术后卧床时间长、肢体活动减少、血流缓慢甚至淤滞、术后循环血量不足、血液淤滞和血液凝集度增加可诱发血栓形成。为预防下肢深静脉血栓发生应鼓励患者尽早下床活动, 指导患者主动屈曲下肢, 穿弹力袜或用弹力绷带, 对高危患者预防性应用低分子肝素抗凝治疗 ^{[ 20 ]} 。1例患者发生乳糜漏, 可能与淋巴结清扫时淋巴管残端开放有关。对于轻度的乳糜漏, 应建议患者卧床休息, 持续引流并保持引流管通畅, 低脂、优质蛋白及限盐饮食。乳糜漏严重者应暂禁食, 同时采用静脉内营养治疗, 应用生长抑素, 延迟拔除腹腔引流管。本例患者予饮食控制及皮下注射生长抑素后治愈。

本研究存在的不足是回顾性研究, 病例数较少, 随访时间短, 需对更多病例进行长期随访。肾癌根治性切除加下腔静脉癌栓取出术治疗Mayo Ⅲ 级下腔静脉癌栓较为有效、安全。Ⅲ 级静脉癌栓延伸范围广, 手术技术难度较大, 充分的术前准备、丰富的解剖学知识和手术操作经验可提高手术安全性。