国务院近日批复了“东方之星”号客轮翻沉事件调查报告。经国务院调查组调查认定，“东方之星”号客轮翻沉事件是一起由突发罕见的强对流天气带来的强风暴雨袭击导致的特别重大灾难性事件。
2015年6月1日21时32分，重庆东方轮船公司所属“东方之星”号客轮由南京开往重庆，航行至湖北省监利县长江大马洲水道时翻沉，造成442人死亡。
事件发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记、李克强总理立即作出重要指示批示。6月2日凌晨，李克强总理率有关负责同志紧急赶赴现场指挥救援和应急处置工作。经各方全力搜救，事发时船上454人中12人生还，442具遇难者遗体全部找到。
经国务院批准，成立了安全监管总局牵头的国务院调查组，并聘请有关方面院士、专家参加。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，围绕“风、船、人”三个关键要素，组织上百名国内外专家科学分析论证，判定了事发时的天气状况；多次进行风洞风载模型等试验，对船舶进行了细致全面勘察，并委托第三方机构进行了认真复校核算；收集汇总各类证据资料1607份、711万字，对生还旅客、船长、船员及目击者进行逐一调查取证，形成50余万字的笔录，召开各类会议200多次。经过反复研究论证，形成了调查报告。
调查组认定，“东方之星”号客轮航行至长江大马洲水道时突遇飑线伴有下击暴流袭击，瞬间极大风力达12-13级并伴有特大暴雨。船长虽采取了稳船抗风措施，但在强风暴雨作用下，最大风压倾侧力矩达到该客轮极限抗风能力的2倍以上，船舶持续后退，处于失控状态，倾斜进水并在一分多钟内倾覆。
调查组查明，该客轮抗风压倾覆能力虽符合规范要求，但不足以抵抗所遭遇的极端恶劣天气。船长及当班大副对极端恶劣天气及其风险认知不足，在紧急状态下应对不力。
调查组在对事件从严、延伸调查中，也检查出重庆东方轮船公司、重庆市有关管理部门及地方党委政府、交通运输部长江航务管理局和长江海事局及下属海事机构在日常管理和监督检查中存在问题。
依据有关法律法规和规定，调查组建议对船长张顺文给予吊销船长适任证书、解除劳动合同处分，由司法机关对其是否涉嫌犯罪进一步调查；鉴于当班大副刘先禄在事件中死亡，建议免于处理。
调查组建议对检查出的在日常管理和监督检查中存在问题负有责任的企业、行业管理部门、地方党委政府及有关部门43名有关人员给予党纪政纪处分。其中，副省级干部1人，厅局级干部8人，县处级干部14人。责成重庆市政府对重庆东方轮船公司进行停业整顿。
调查组还对水上交通管理部门和企业提出了防范和整改措施建议。
下击暴流是什么？
国务院调查组的调查结论认定，东方之星号客轮翻沉是遭遇了下击暴流的袭击，对于很多人来说，飑线和下击暴流都是一个陌生的名词，什么是飑线、什么是下击暴流呢？
调查确认，6月1日21时26分，东方之星客轮遭受飑线天气系统中的下击暴流袭击，瞬时极大风力达12至13级，持续时间约6分钟。飑线天气系统, 该系统伴有下击暴流、龙卷风、短时强降雨等局地性、突发性强对流天气,飑线是由许多单体雷暴云连在一起并侧向排列而形成的强对流云带。6月1日在湖北中部偏南地区有对流云团生成， 21:15至21:55对流云团发展到最强盛阶段。 “东方之星”轮航行水域上空出现了飑线天气系统，飑线宽度20-30千米，长度80-100千米。
下击暴流，是指一种雷暴云中局部性的强下沉气流，到达地面后会产生一股直线型大风，越接近地面风速会越大，最大地面风力可达十五级。概括的说，下击暴流就是强下沉气流，触地后会产生直线型大风，属于突发性、局地性、小概率、强对流天气。
还原沉船事件发生经过
下击暴流产生的直线型大风，吹翻了“东方之星”号客轮，这是整个调查报告中最核心的结论，结合调查认定的事件发生经过，央视新闻用3D动画还原了沉船的关键过程。
>>点击观看 央视独家3D视频：130秒还原沉船关键过程
6月1日11点44分，东方之星号客轮由湖北赤壁续航。据调查，当时气象条件为多云，风力2级，能见度在十公里以上。
21点03分，东方之星号客轮航行监利县天字一号附近水域，前方远处出现闪电，随后开始下小雨。
21点18分，东方之星号客轮行驶至大马洲水道3号红浮附近，遭遇了飑线天气系统，风向由偏南风转为西北风，风雨开始加大。
21点19分，东方之星号客轮船长在房间听见风雨声加大，进入驾驶室接替大副指挥操作。
21点21分风雨进一步加大，能见度严重下降，船长命令大副减速，左微舵，欲转向顶风岸至右岸一侧水域抛锚。
21点24分，在强风作用下，船舶逐步向右后方后退。21点25分，船长察觉船在后退，命令大副加车顶风。
21点26分，客轮所处水域突遇下击暴流袭击，风雨强度陡增，瞬时极大风力达12至13级，1小时降雨量达94.4毫米。船长采取稳船抗风措施，但在强风暴雨作用下，船舶持续后退，处于失控状态。模拟试验和计算结果显示，当客轮遭遇9级以上横风或11级以上瞬时风且风舷角大于21.1度、小于156.6度时船舶就将倾覆。在当时风力条件下，船舶最大风压倾侧力矩已达到船舶极限抗风能力的2倍以上。船舶逐渐失控并开始倾斜进水，主机熄火后迅速向右横倾.由于船舶突然侧倾,导致船上人员失去重心,翻沉过程持续时间仅一分多钟。船长及船上人员均未向外发出求救信息及警报。
21点32分，东方之星号客轮翻沉，AIS与GPS信号消失。沉没后漂移九百多米至长江中游大马洲水道左岸一侧，至左岸水沫线至130米处，船上454人中12人生还，442人遇难。
查“风”：为什么是下击暴流？
“东方之星”沉船是一起公众高度关注的事件，调查结论现在已经浮出水面，那么这些结论是怎样得出的？央视记者围绕事件最关键的三大要素“风”、“船”和“人”，对调查组专家分别进行了专访。
风与沉船的关系是事件调查的重中之重，气象调查组对事发区域进行了多轮实地勘察和航拍，综合气象卫星、天气雷达、闪电定位和地面气象站观测资料，对事发时的天气情况进行了综合分析。
记者：
东方之星沉船事件发生之后呢，人们提到了很多次龙卷风，也出现了这样的说法。说是龙卷风把客船吹翻的
中国工程院院士中国气象科学研究院研究员徐祥德：
在（距离）事发地点八公里的地方，确实发生了龙卷风破坏现象。
记者：
距离事发地点八公里之间是有龙卷风的。那么在沉船的地点有没有？
徐祥德：没有出现龙卷风。
记者：这个可以确定？
徐祥德：可以确定。在沉船地点没有出现。
记者：
那在东方之星沉船的那一刻到底发生的是什么？
徐祥德：
那么就是在飑线下伴随的下击暴流。
对于事发过程中出现下击暴流极端天气的发现与确认是整个调查过程中，最为复杂和关键的环节。气象调查组对雷达回波特征和地面树木倒伏方向等情况进行综合判断后，认定了下击暴流的出现。这种气流最高速度能达到50米/秒，超过了12级风。
气象调查组通过雷达记录数据认定，事发当天，下击暴流从21点26分开始，持续时间约6分钟，21点32分左右减弱，东方之星在大约21点31分倾斜，21点32分翻沉，恰好处于强风时段与强风区域之内。
记者：
那吹翻东方之星的下击暴流能不能被气象部门准确预报？
徐祥德：
对，这个问题也是一个难题了。因为气象部门的雷达的覆盖区域有限。目前在江两岸雷达覆盖面扩大和提高捕捉强对流信号技术方面我们还需进一步考虑。
查“船”："东方之星"符合安全标准吗？
翻沉事件是一起由突发罕见的强对流天气——飑线伴有下击暴流带来的强风暴雨袭击所致，那么“东方之星”客轮的质量和资质符合客运安全标准吗？记者对此采访了船舶建造改装调查组的专家。
“东方之星”客轮1994年2月建造完工，总长62米，总吨位1563，1994年6月，四川省船舶检验处万县检验所为“东方之星”轮签发了船舶检验书。
记者：
那东方之星的设计、建造和检验的相关单位是否具有相关的资质。也就是说东方之星是不是一个正规合格的产品？
中国船舶重工业集团船舶力学与水弹性力学专家 中国工程院院士 吴有生：经过调查组同志们的严密认真的审查。它的资格是符合国家要求的。
记者：
那它在出事之前，一共进行过三次改造，这三次改造的话，对于这艘船的质量安全性是不是有影响，还符合相关的安全规范吗？
吴有生：
它（抗倾覆能力）一直在下降。 但是从规范上来讲，它仍然满足要求。但是从安全性来讲，它的余地越来越小，这是我们不希望看到的。
国务院调查组经过调查认定，经过三次改造的东方之星轮抗风压倾覆能力逐次下降，虽然符合规范要求，但不足以抵抗当晚所遭遇的下击暴流极端天气。
记者：
那像东方之星这样一艘大型客轮，为什么能够在短短一分钟之内就完全沉没了。
吴有生：
一旦超过了极限能力，它就一点抵抗力就没有了。船舶因风浪倾覆和因碰撞搁浅倾覆不一样。前者翻的速度快一些。有统计数据表明，如果船舶因碰撞而沉没且还留有十分钟的翻过来的时间，那么可能还会有10%的人存活。
查“人”：应对是否得当？
极端恶劣天气是突发的，但应急机制与日常管理却是常态的，这起事件中的应急处置是否得当？日常管理监督是否到位？人的责任也是调查的焦点之一。
记者：
东方之星在遭遇下击暴流之前，应该已经能够感受到天气情况非常恶劣了，当时为什么没有停航？
中国潜水打捞行业协会理事长 原高级船长 宋家慧：
我觉得在航行期间，天气不可能都是非常良好的，一般情况下只要是符合当时的航行条件，船长都不会停航的。
记者：
东方之星客轮在当晚是否存在着抢时间赶进度的问题？
宋家慧：
经调查，我们
没有发现东方之星有赶时间的现象
。
当班船长张顺文，持有一类船长证书，从业32年，当晚21点19分，听到风雨声加大后，进入驾驶室接手指挥。
记者：
那沉船事件发生之后，也有人质疑是这个船掉头行驶造成了这个船的翻沉？
宋家慧：船舶没有掉头
，只不过在抗风当中，在寻找船位准备抛锚，在这个过程中，在风压的条件下，船舶慢慢地退回来。
记者：
被风给吹回去了？
宋家慧：
对。 我认为主要的原因还是沉船发生太快，人员来不及撤退。
记者：
那船长是怎么成功逃生的呢？
宋家慧：
船长在驾驶台上，
我认为船长的逃生是偶然的，是属于一种求生的欲望。
调查组提出七条防范和整改措施
在历时近半年的调查过程中，调查组找到了证据，也发现了隐患，例如东方之星轮在翻沉两个小时之后，海事部门才接到发生沉船的报告等等。结合此次沉船事件调查过程中发现的问题，调查组针对长江等内河航运安全提出了七条防范和整改建议。
国务院应急管理专家组组长 国家减灾委专家委员会副主任 闪淳昌：
调查报告中提出，如果你出港的时候预警将要有七级或者以上的风，那就先停航。如果天气预警在航行的途中可能会遇到恶劣天气，七级以上的风，那么船舶应该及时地避灾，尽快地停航。另外对能见度也做了明确规定。总而言之我们对恶劣天气下航行的安全管理规定，要进一步地明确和细化。
针对事件暴露出的问题，调查组对水上交通管理部门和企业等提出七条防范和整改措施建议。
（一）进一步严格恶劣天气条件下长江旅游客船禁限航措施。
（二）提高船舶检验技术规范要求，完善船舶设计、建造和改造的质量控制体制机制。
（三）进一步加强长江航运恶劣天气风险预警能力建设。
（四）加强内河航运安全信息化动态监管和应急救援能力建设。
（五）深入开展长江航运安全专项整治。
（六）严格落实企业主体责任，全面加强长江旅游客运公司安全管理。
（七）加大内河船员安全技能培训力度，提高安全操作能力和应对突发事件的能力。
闪淳昌：
这次调查当中发现我们船舶的抗风压能力不能抵御这样一个强风，那就是今后我们就得总结经验教训，我们能不能够把船舶的这种稳性，船舶的这种设计建造改造得有关的质量审查的体制机制进一步健全呢？这是我们可以总结教训的。
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