3. 讨论

虽然PTMC预后好，生存率高，但仍有研究表明存在颈部淋巴结转移、腺体外转移和远处转移，影响患者的生活质量 ^{[ 3 ]} 。PTMC是常见的甲状腺肿瘤，主要以外科手术治疗为主，预防性CLN清扫在PTMC治疗中的作用仍存在争议。ATA指南指出，对于非侵袭性、无淋巴结转移的患者可以不进行CLN清除。同时，有学者认为预防性清除CLN，手术损伤范围过大，容易造成喉返神经及甲状腺周围组织的损伤，对患者远期的生活质量无益处 ^{[ 4 ]} 。本研究根据PTMC的临床及超声特征，找出与CLNM的关系，可以为临床制定手术方案提供参考依据。

近年来超声通过内部回声、钙化特征、结节形态等来判断甲状腺结节的良恶性；有研究认为，这些超声特征同样可以作为颈部淋巴结转移的危险信号，对其具有一定的诊断价值 ^{[ 5 ]} 。

本研究以PTMC患者癌结节的肿块大小、纵横比、是否突出包膜、内部回声、形态、钙化类型、边缘、结节位置作为超声特征的观察指标，性别、年龄、单发/多发、是否合并桥本甲状腺炎为临床观察指标，发现转移组与非转移组的肿块大小、突出包膜、年龄、性别、单发/多发、钙化类型差异有统计学意义( P < 0.05)，而纵横比、内部回声、边缘组间比较差异无统计学意义。不同学者都认为癌结节大小是CLNM的危险因素，但具体大小却各不相同，大部分以癌结节大小诊断截点为4.5 mm、7.0 mm、7.5 mm作为分析指标 ^{[ 6 - 7 ]} ，本研究结果与其他研究结果一致，并根据ROC曲线确定诊断截点为4.8 mm，认为当癌结节大小≥4.8 mm时，CLNM风险增加。癌结节的生长本就是肿瘤细胞繁殖、血管增殖并向周围浸润的过程，肿瘤越大越容易向周围浸润血管及淋巴管 ^{[ 7 ]} 。

对于结节内钙化类型，当前国内外学者一致认为，微钙化是超声诊断甲状腺癌比较有特异性的指标，特别是对乳头状腺癌，特异性是非常高的 ^{[ 8 ]} 。微钙化是肿瘤细胞增殖过快、细胞坏死导致钙盐沉积形成。王晨等 ^{[ 9 ]} 认为，当微钙化和粗钙化同时出现时，颈部淋巴结转移的概率大大提高。本研究为多因素分析结果，钙化类型并不是PTMC患者CLNM的危险因素。造成的差异性因素可能是对于钙化类型读片时主观因素所致。

曾娟慧等 ^{[ 10 ]} 认为PTMC的CLN转移率与男性显著相关。本研究发现，男性的CLN转移率为47.8%，女性为19.5%，男性明显高于女性。罗杰等 ^{[ 11 ]} 研究发现，越年轻的患者发生转移的可能性越大，这与本研究结论一致，但根据ROC诊断截点显示≤49.5岁的PTMC患者更容易发生CLNM。

PTMC患者肿瘤的多发性也是CLNM的重要特征之一，程鸣鸣等 ^{[ 12 ]} 研究发现多发性的患者更容易发生CLN的微转移，包括同侧和对侧。本研究也发现多发性PTMC患者的转移率(57.1%)高于单发性患者(17.8%)。

肿瘤突出包膜，证明肿瘤有很强的侵袭力，容易直接侵犯周围组织，或引起淋巴结及血行转移。胡磊等 ^{[ 13 ]} 研究认为，PTMC为亲淋巴性肿瘤，甲状腺是一个拥有丰富的淋巴管网的腺体，只要肿瘤突破甲状腺包膜，很容易引发CLNM，本研究发现突出包膜的转移率为40.0%，高于未突出包膜者(24.8%)，差异有统计学意义( P < 0.05)。

综上所述，当PTMC患者年龄≤49.5岁、男性、多发性病灶、病灶直径≥4.8 mm、病灶突出包膜时较容易发生CLNM，同样是作为预测CLNM的重要指标，对临床医生的手术方案有指导性意义。

References