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link之家  ›  术前肿瘤滋养动脉栓堵对侵袭性椎体血管瘤椎体切除术的影响 - PMC
脊髓炎 椎体血管瘤
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8337202/
稳重的铁链
1 年前
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Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2019 May; 33(5): 606–611.
Chinese. doi: 10.7507/1002-1892.201811055
PMCID: PMC8337202
PMID: 31090356

Language: Chinese | English

术前肿瘤滋养动脉栓堵对侵袭性椎体血管瘤椎体切除术的影响

Effect of preoperative feeding artery occlusion on invasive vertebral hemangioma resection

宏国 樊 , 1 定均 郝 , 2 云山 郭 , 2 新亮 张 , 2 文杰 高 , 2 晓东 王 , 2 and 金文 朱 2, *

宏国 樊

宁夏回族自治区固原市中医医院骨科（宁夏固原  756000）, Department of Orthopedics, Guyuan Traditional Chinese Medicine Hospital, Guyuan Ningxia, 756000, P.R.China

Find articles by 宏国 樊

定均 郝

宁夏回族自治区固原市中医医院骨科（宁夏固原  756000）, Department of Orthopedics, Guyuan Traditional Chinese Medicine Hospital, Guyuan Ningxia, 756000, P.R.China

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云山 郭

宁夏回族自治区固原市中医医院骨科（宁夏固原  756000）, Department of Orthopedics, Guyuan Traditional Chinese Medicine Hospital, Guyuan Ningxia, 756000, P.R.China

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新亮 张

宁夏回族自治区固原市中医医院骨科（宁夏固原  756000）, Department of Orthopedics, Guyuan Traditional Chinese Medicine Hospital, Guyuan Ningxia, 756000, P.R.China

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文杰 高

宁夏回族自治区固原市中医医院骨科（宁夏固原  756000）, Department of Orthopedics, Guyuan Traditional Chinese Medicine Hospital, Guyuan Ningxia, 756000, P.R.China

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晓东 王

宁夏回族自治区固原市中医医院骨科（宁夏固原  756000）, Department of Orthopedics, Guyuan Traditional Chinese Medicine Hospital, Guyuan Ningxia, 756000, P.R.China

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金文 朱

宁夏回族自治区固原市中医医院骨科（宁夏固原  756000）, Department of Orthopedics, Guyuan Traditional Chinese Medicine Hospital, Guyuan Ningxia, 756000, P.R.China 宁夏回族自治区固原市中医医院骨科（宁夏固原  756000）, Department of Orthopedics, Guyuan Traditional Chinese Medicine Hospital, Guyuan Ningxia, 756000, P.R.China 西安交通大学医学院附属红会医院 西安市红会医院脊柱外科（西安  710054）, Department of Spine Surgery, Honghui Hospital Affiliated to Medical School of Xi’an Jiao Tong University, Xi’an Honghui Hospital, Xi’an Shaanxi, 710054, P.R.China

金文 朱: moc.qq@124679309
朱金文，Email：

结果

A 组手术时间、术中出血量、输血量、术后下床时间均显著少于 B 组（ P <0.05），两组术后引流量及住院时间比较差异无统计学意义（ P >0.05）。5 例患者（A 组 3 例、B 组 2 例）因术中胸膜粘连发生胸膜撕裂，均立即缝合后放置胸腔闭式引流管，于 3～5 d 拔管。两组患者均获随访，随访时间 1～1.5 年，平均 1.35 年。B 组 1 例患者术后 7 d 因肺栓塞死亡；2 例术后发生下肢深静脉血栓形成，行下腔静脉滤网及溶栓治疗，术后恢复良好。其余患者术后局部疼痛均明显减轻，术后 1 个月疼痛消失。两组术后 3 d VAS 评分均较术前显著改善（ P <0.05），术前及术后 3 d 两组间 VAS 评分比较差异均无统计学意义（ P >0.05）。术前 3 例（A 组 2 例，B 组 1 例）有神经症状者术后神经症状均较术前明显减轻。术后 1 年随访时两组植骨均达骨质愈合，随访期间无内固定物断裂、松动等情况发生。

结论

侵袭性椎体血管瘤椎体切除术前进行肿瘤滋养动脉栓堵可有效减少术中出血量、手术时间、围术期输血量及其他围术期并发症。

Keywords: 侵袭性椎体血管瘤, 椎体切除术, 滋养动脉

Abstract

Objective

To evaluate the effectiveness and safety of preoperative feeding artery occlusion on vertebral resection of invasive vertebral hemangioma.

Methods

The clinical data of 20 patients with invasive vertebral hemangioma who received posterior lumbar vertebral body resection, bone grafting, fusion and internal fixation between March 2010 and March 2017 were retrospectively analyzed. According to whether feeding artery occlusion was performed before operation, the patients were divided into group A (11 cases, tumor feeding artery occlusion before operation) and group B (9 cases, no tumor feeding artery occlusion before operation). There was no significant difference in gender, age, lesion segment, and disease duration between the two groups ( P >0.05). The operation time, intraoperative blood loss, postoperative drainage volume, blood transfusion volume, and ambulant time after surgery, hospitalization time, and deep venous thrombosis of lower extremities were recorded and compared between the two groups. Pain improvement was evaluated by visual analogue scale (VAS) score.

Results

The operation time, intraoperative blood loss, blood transfusion volume, and ambulant time after surgery were significantly less in group A than those in group B ( P <0.05). There was no significant difference in postoperative drainage volume and hospitalization time between the two groups ( P >0.05). Five patients (3 in group A and 2 in group B) suffered from pleural tear due to intraoperative pleural adhesions. Closed thoracic drainage tubes were placed immediately after suture and extubated on 3-5 days. Both groups were followed up 1-1.5 years, with an average of 1.35 years. In group B, 1 patient died of pulmonary embolism at 7 days after operation; and 2 patients developed deep venous thrombosis of lower extremity after operation, who were treated with inferior vena cava filter and thrombolytic therapy, and recovered well after operation. The local pain of the other patients was significantly relieved after operation, and the pain disappeared at 1 month after operation. The VAS scores of the two groups at 3 days after operation were significantly improved when compared with those before operation ( P <0.05). There was no significant difference in VAS scores between the two groups before operation and at 3 days after operation ( P >0.05). Three patients (2 in group A and 1 in group B) who had neurological symptoms were significantly relieved after surgery. Bone healing was achieved in both groups at 1 year after operation. No fracture or loosening of internal fixator occurred during follow-up.

Conclusion

Nutritional artery occlusion before vertebrectomy for invasive vertebral hemangioma can effectively reduce intraoperative blood loss, operation time, perioperative blood transfusion, and other perioperative complications.

Keywords: Invasive vertebral hemangioma, vertebral body resection, feeding artery

椎体血管瘤是椎体内血管内皮细胞生成的良性肿瘤，在椎体骨髓内生长并包裹骨小梁。由于其生长缺乏侵袭性组织病理学特征，一些学者将其称为错构瘤或血管畸形。但目前已发现其中至少 1 种基因重组导致形成新的融合基因 EWSR1-NFATC，表明椎体血管瘤实际上可能是肿瘤 [ 1 ] 。该病大多无临床症状，也无需任何治疗。但仍有 0.9%～1.2% 的患者可由于椎体骨膨胀、骨皮质侵蚀、骨折或血肿等产生局部疼痛或神经压迫症状 [ 2 ] 。这种 Enneking 3 期病变被称为“侵袭性椎体血管瘤”，病变可以波及整个椎体，侵袭椎体前后柱，影像学表现为不规则的蜂窝状及溶骨表现。症状轻重取决于肿瘤部位和脊髓或神经根压迫程度。

一般认为，当椎体血管瘤出现疼痛、影响脊柱稳定性，甚至神经症状时，需要进行外科手术，但最佳治疗策略目前仍存在争议。一些医生采用微创治疗方案，例如椎体成形术、血管栓堵、乙醇注射和放射治疗；也有医生采用开放椎管减压、椎体切除，甚至整块切除手术。椎体血管瘤是高度增生的血管病变，因此手术切除治疗的最大风险之一是出现无法控制地出血。1951 年，Manning [ 3 ] 研究发现由于无法控制地出血，椎体血管瘤患者手术切除死亡率可达 20%～25%。至 20 世纪 70 年代，才有研究者提出血管造影术不仅可用于确诊，还可用于术前行肿瘤滋养动脉内栓堵，以减少肿瘤血供，减少术中失血。现回顾分析 2010 年 3 月—2017 年 3 月，我们采用病变后路椎体逐块切除植骨融合内固定术治疗的侵袭性椎体血管瘤患者临床资料，比较术前是否行肿瘤滋养动脉栓堵对疗效的影响，为临床选择治疗方式提供参考。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 患者选择标准

纳入标准：① 有明确病理诊断为椎体血管瘤；② 单椎体病变；③ 主要症状为疼痛，经非甾体类抗炎药治疗 1 个月以上，效果不佳或停药后症状复发；④ 椎体呈“空泡样”改变，病灶累及脊椎两柱或以上，影响脊柱稳定性；⑤ 行病变椎体切除术。排除影像资料不全者。2010 年 3 月—2017 年 3 月共 20 例患者符合选择标准纳入研究，均采用病变后路椎体逐块切除植骨融合内固定术治疗，根据术前是否行肿瘤滋养动脉栓堵分为 A 组（11 例，术前行肿瘤滋养动脉栓堵）和 B 组（9 例，术前未行肿瘤滋养动脉栓堵）。

1.2. 一般资料

A 组：男 8 例，女 3 例；年龄 25～63 岁，平均 38 岁。病变位于 T 4 1 例，T 6 1 例，T 7 2 例，T 9 3 例，T 10 1 例，T 12 1 例，L 1 1 例，L 4 1 例。病程 3 个月～2 年，平均 8 个月。B 组：男 5 例，女 4 例；年龄 27～55 岁，平均 35 岁。病变位于 T 3 1 例，T 5 1 例，T 7 1 例，T 8 1 例，T 9 1 例，T 10 2 例，T 11 1 例，L 2 1 例。病程 6 个月～2 年，平均 1.2 年。

患者术前症状主要以局部疼痛为主，3 例患者（A 组 2 例，B 组 1 例）合并神经压迫症状（包括肋间神经或坐骨神经放射痛、感觉障碍、间歇性跛行，甚至脊髓症状如走路不稳、腱反射亢进、病理征阳性等）。所有患者均常规行 X 线片、CT 和 MRI 检查。两组患者性别、年龄、病变节段、病程等一般资料比较差异无统计学意义（ P >0.05），具有可比性。

1.3. 手术方法

两组均采用病变后路椎体切除植骨融合内固定术治疗，A 组术前 1 d 行滋养动脉栓堵术。局麻下穿刺右股动脉，用 5FC2 导管沿下腔动脉逆行至相应椎体平面，碘海醇造影显示肿瘤椎体滋养动脉，用明胶海绵条栓堵后显示肿瘤滋养动脉远端未显影。本组 10 例行双侧滋养动脉栓堵；1 例 T 10 病变患者肿瘤滋养动脉为 Adamkiewicz 动脉，只行单侧栓堵。术毕，拔管后压迫止血 15 min，加压包扎后安返病房。

病变后路椎体切除植骨融合内固定术均由 10 年以上经验的脊柱外科主任医师主刀。患者于全麻后取俯卧位，行后正中纵切口，依次切开皮肤、皮下各层，电凝止血。剥离显露相应节段棘突、椎板及横突（胸椎需向外剥离显露双侧肋骨头 3～4 cm）。分别在肿瘤椎体上下各 2～3 个节段椎体植入椎弓根螺钉。切除肿瘤椎体棘突及椎板，横突及胸椎双侧肋骨头，显露并仔细保护神经根、硬膜囊。沿肿瘤椎体双侧椎弓根、椎体侧方骨膜下剥离至椎体前缘，双侧汇合；单侧临时钛棒固定。专用截骨拉钩牵开显露，利用超声骨刀、骨凿等分别从双侧逐块切除肿瘤椎体送病理检查；专用工具处理上下椎间盘。测量椎间隙高度后裁取合适的钛网，同种异体骨（山西奥瑞生物材料有限公司）填塞后植入。根据术前计划适度矫形，安装双侧钛棒并适度抱紧。C 臂 X 线机透视示植骨钛网及钉棒位置良好。2 000 mL 无菌生理盐水冲洗切口，处理椎板植骨床后同种异体骨植骨，安装横连。术区置引流管 1 根；逐层关闭切口，无菌敷料包扎。

1.4. 术后处理及疗效评价指标

术后心电监护 24～48 h，注意观察患者生命体征及四肢活动；抗生素预防感染；甘露醇预防脊髓水肿及缺血性再灌注损伤。术后 48 h 或引流量<50 mL 时拔出引流管。除 1 例肺栓塞死亡患者及 2 例下肢深静脉血栓形成患者外，余 17 例患者均于术后 3～7 d 佩戴支具下床，助步器辅助下活动。

记录并比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量、输血量、术后下床（支具保护、助步器辅助行走）时间、住院时间及下肢深静脉血栓形成情况；采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价术后疼痛改善情况。

1.5. 统计学方法

采用 SPSS19.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；检验水准 α =0.05。

2. 结果

A 组手术时间、术中出血量、输血量、术后下床时间均显著少于 B 组，差异有统计学意义（ P <0.05）；两组术后引流量及住院时间比较差异无统计学意义（ P >0.05）。5 例患者（A 组 3 例、B 组 2 例）因术中胸膜粘连发生胸膜撕裂，均立即缝合后放置胸腔闭式引流管，术后复查胸部 CT 无气胸、胸腔积液时，于 3～5 d 拔管。两组患者均获随访，随访时间 1～1.5 年，平均 1.35 年。B 组 1 例患者术后 7 d 因肺栓塞死亡；2 例术后发生下肢深静脉血栓形成，行下腔静脉滤网及溶栓治疗，术后恢复良好。其余患者术后局部疼痛均明显减轻，术后 1 个月疼痛消失；两组术后 3 d VAS 评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（ P <0.05），术前及术后 3 d 两组间 VAS 评分比较差异均无统计学意义（ P >0.05）。术前 3 例有神经压迫症状者均较术前明显减轻。术后 1 年随访时两组植骨均达骨性愈合，随访期间无内固定物断裂、松动等情况发生。见 表 1 、 图 1 。

表 1

Comparison of clinical indexes between the two groups (

两组患者各临床指标比较（
Group 手术时间（min）
Operation tme (minutes) 术中出血量（mL）
Intraoperative blood
loss (mL) 术后引流量（mL）
Postoperative drainage
volume (mL) 输血量（mL）
Blood transfusion
volume (mL) A11239.45±37.162 401.36± 656.23794.09±222.811 709.09± 531.89B9307.78±68.525 972.78±1 648.42760.00±191.335 255.56±1 594.61统计值
Statistic t =−2.846 P = 0.011 t =−6.606 P = 0.000 t =0.362 P =0.721 t =−6.954 P = 0.000

An external file that holds a picture, illustration, etc. Object name is zgxfcjwkzz-33-5-606-1.jpg

A 26-year-old female patient with T 6 invasive vertebral hemangioma

A 组患者，女，26 岁，T 6 侵袭性椎体血管瘤

a、b. 术前正侧位 X 线片示 T 6 椎体压缩变扁；c、d. 术前 CT 示 T 6 椎体压缩变扁，呈空泡样、栅栏样改变，椎旁软组织肿胀；e、f. 术前 MRI 示椎管变窄，脊髓受压；g. 栓堵前肿瘤滋养动脉造影示瘤体血供丰富；h. 明胶海绵条栓堵后瘤体血管闭塞，瘤体不显影；i、j. 术后 1.5 年正侧位 X 线片示内固定物位置良好；k. 术后 1.5 年 CT 示植骨骨性愈合良好，无复发

a, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films, showed compressed and flattened T 6 vertebral body; c, d. Preoperative CT, showed compressed and flattened T 6 vertebral body, and also vacuole-like and fence-like changes, and paravertebral soft tissue swelling; e, f. Preoperative MRI, showed vertebral canal occupied and spinal cord compression; g. Tumor feeding artery angiography before occlusion showed abundant blood supply of the tumors; h. After occlusion with gelatin sponge strip, the blood vessels of the tumor were occluded and the tumor were not displayed; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1.5 years after operation, showed good position of internal fixator; k. CT at 1.5 years after operation, showed bone healing and no recurrence

3. 讨论

1863 年 Virchow 报道了第 1 例椎体血管瘤病例；随后，Gerhardt 于 1895 年报道了血管瘤导致神经症状；Makrykostas 于 1927 年描述了椎体的“空泡膨胀”或硬膜外扩张导致椎管狭窄和神经压迫。尽管长期以来人们已认识到了侵袭性椎体血管瘤的临床危害，但最佳治疗策略仍存在争议。

3.1. 侵袭性椎体血管瘤的手术治疗

侵袭性椎体血管瘤的手术治疗包括姑息性手术和根治性手术。姑息性手术包括椎板减压术、减瘤手术（椎体/瘤体次全切除术）和椎体成形术；根治性手术即肿瘤椎体切除术。

3.1.1. 姑息性手术联合辅助放射治疗

姑息性手术主要针对不能耐受椎体切除术的患者，能有效减轻脊髓压迫、疼痛等临床症状，减轻患者痛苦 [ 4 ] 。椎板减压和减瘤手术主要针对神经、脊髓压迫的患者，可减轻脊髓压迫症状；椎体成形术更适合于老年骨质疏松病理性骨折患者，对于年轻患者，该治疗方案仍存在极大争议 [ 4 ] 。Jayakumar 等 [ 5 ] 报道了包括 12 例因侵袭性椎体血管瘤造成脊髓压迫的患者，术前均行滋养动脉栓堵，手术采用椎板切除减压术加椎体次全切除术，围术期行辅助放射治疗，其中 11 例患者取得良好的临床结果，但遗憾的是该文献未提供长期随访的复发数据。无论椎体成形术、椎板减压术或椎体次全切除术，都未对肿瘤进行根治性切除，因此手术联合辅助放射治疗是非常必要的，有利于减少复发和延长无症状生存期。但放射治疗存在剂量依赖性，并且可能导致肿瘤恶变倾向。

3.1.2. 肿瘤椎体切除术

研究认为，肿瘤椎体切除术可有效防止复发并且无需辅助放射治疗。Acosta 等 [ 6 ] 对 10 例侵袭性椎体血管瘤患者进行回顾性分析，这些患者接受了术前滋养动脉栓堵并肿瘤病灶内椎体切除术，手术前后均未行放射治疗，术后平均随访 2.42 年无复发。Goldstein 等 [ 7 ] 的一组包括 68 例症状性椎体血管瘤患者的大型多中心队列研究报道，手术治疗后局部复发率为 3%，该研究中 7 例行椎体切除术的患者术后均无肿瘤复发；但有 1 例病灶内切除，未进行辅助放射治疗的患者于术后 5.3 年时复发。Jiang 等 [ 8 ] 报道的侵袭性椎体血管瘤回顾性研究中，21 例涉及严重或快速进展的神经功能缺损患者接受了手术治疗。其中 18 接受了术前滋养动脉栓堵，然后 10 例行椎板减压手术（其中 4 例辅助放射治疗）、5 例行椎体次全切除术（均辅助放射治疗）、3 例行椎体逐块切除术，5 例患者联合椎体成形术。结果发现，6 例未接受放射治疗的椎板减压患者中有 3 例于术后 12～108 个月复发，所有行肿瘤椎体逐块切除术或放射治疗联合椎板减压手术、椎体次全切除术治疗的患者于术后 24～133 个月随访期间均未复发。

既往 10 年中偶有侵袭性椎体血管瘤行椎体切除术的报道，肿瘤椎体切除在技术上具有挑战性，常常需要前后路联合手术，围术期并发症非常高。一项系统分析研究报道 [ 5 ] ，脊柱肿瘤椎体切除术后并发症发生率为 36.3%。2007 年，Inoue 等 [ 9 ] 报道了 1 例血管瘤椎体切除患者，尽管患者术后效果良好，但手术需要前后联合入路，耗时 9 h，即使进行了术前滋养血管栓堵，术中失血量也达到 8 000 mL。近年来，随着导航、术前 3D 打印技术、手术器械等不断发展，使得椎体切除的后路手术技术已非常成熟，单纯后路椎体切除术可大大减少前路脏器、血管损伤和呼吸循环影响等各种并发症 [ 10 - 11 ] 。

3.2. 术前肿瘤滋养动脉栓堵术

Jayakumar 等 [ 5 ] 研究发现，未行术前滋养动脉栓堵的血管瘤，即使行单个椎体切除术也出血量巨大，可达 6 000～8 000 mL 甚至上万毫升。出血量大可导致一系列后续反应，例如大量输血、深静脉血栓形成、肺栓塞、卧床时间延长等，使得患者疗效欠佳。Gross 等 [ 12 ] 报道了 1 例因侵袭性椎体血管瘤导致高位脊髓阻滞的患者，经明胶海绵血管内栓堵后症状缓解。Hekster 等 [ 13 ] 报道了 1 例侵袭性椎体血管瘤引起截瘫的患者，行放射治疗联合滋养动脉栓堵治疗，术后临床疗效良好，15 年内无复发。Raco 等 [ 14 ] 报道了 2 例仅行滋养动脉栓堵治疗的侵袭性椎体血管瘤患者，术后临床症状均得到改善，分别在术后 18 个月和 36 个月随访中未见复发。

但是，滋养动脉栓堵治疗侵袭性椎体血管瘤失败的报道也并不少见。Smith 等 [ 15 ] 在一组回顾性研究中发现，单独使用滋养动脉栓堵治疗的 8 例侵袭性椎体血管瘤患者，症状无明显改善。而且，当肿瘤的滋养动脉为 Adamkiewicz 动脉时，栓堵治疗通常是禁忌的，因为可能增加脊髓缺血坏死的风险；此外，必须小心避免栓堵物质进入肋间动脉或腰动脉。本组有 1 例 T 10 病变患者肿瘤的滋养动脉为 Adamkiewicz 动脉，我们采用单侧栓堵法，既有效避免了脊髓缺血坏死的可能，同时手术切除时发现止血效果仍良好。

虽然肿瘤椎体切除术前行滋养动脉栓堵已得到了脊柱外科医生的广泛认可，但很少有关于术前滋养动脉栓堵与否的直接对比研究。本研究中两组患者年龄范围为 25～63 岁，术前评估手术耐受性较好，均采用了更为积极的椎体逐块切除术治疗。结果表明，侵袭性椎体血管瘤椎体逐块切除术前行滋养动脉栓堵可有效降低术中出血量，减少围术期并发症。本研究中虽然栓堵组患者未出现神经症状加重，但血管栓堵术本身可能导致脊髓缺血坏死等风险，仍需有经验的医师实施手术并于术后密切观察。

综上述，对于能够耐受手术的患者，椎体逐块切除术可从后路完整、安全地切除肿瘤，避免以往前路椎体切除术后发生的各种呼吸、循环及脏器损伤等并发症，同时可减少肿瘤复发。但本研究为回顾性研究，且样本量小、随访时间较短，研究结果有待多中心大样本、更长随访时间的前瞻性双盲随机对照研究进一步证实。

Funding Statement

国家自然科学基金资助项目（81502330）；陕西省自然科学基金资助项目（2016JQ8040）

National Natural Science Foundation of China (81502330); Natural Science Foundation of Shaanxi Province (2016JQ8040)

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